內科的基本問題


  1. 順序
    1. 自我介紹
    2. C.C
    3. Vital sign, general apperance
    4. Present illness (chief complaint)
    5. PAM HUGS FOSS
    6. Physical examination
    7. 診斷
    8. 治療計畫及衛教
  2. 大原則
    1. 不管怎樣介紹自己的姓名及職稱
    2. 詢問病人的名字及身分
    3. History之後，PE優先！！
    4. 簡單、不貴的一定要先講：CXR, KUB, ECG, CBC, AST, ALT, BUN, Cr, urine Routine
    5. 比較貴的：abdominal sonography, cardiac echo, pulmonary function test
    6. 病史詢問
      1. L: 位置
      2. Q: 發作型態
      3. Q: 發作時間長短
      4. O: 發作時間及模式
      5. P: 環境或誘發因素
      6. E: 加重因素
      7. R: 緩解因素
      8. A: 伴隨症狀
    7. 過去病史
      1. 不管怎樣都問一下用藥史跟過敏史，開刀史跟內科疾病史，家族史和社會史
  3. 胸痛
    1. 針對胸痛開始的LQQOPERA
      1. 具體部位: 一開始指出疼痛的位置
      2. 轉移部位
      3. 發作型態: 怎麼痛，痛多久，痛的性質，發作快慢，發作時候的全身症狀
      4. 確認緩解與舌下含片的關係
      5. 姿勢會不會加重或緩解
      6. 有甚麼合併症狀
    2. 過病病史
      1. 外傷史，COPD，心臟病，糖尿病
    3. 要排除的四個診斷
      1. 胸痛就是心跟肺
      2. 塞住的兩個: PE, MI
      3. 破掉的兩個: disection和氣胸
    4. 抽菸會使氣胸容易復發，記得要叫病人戒菸
  4. 喘
    1. 內心請想著心肺AAA (anemia, acidosis, anxiety)
    2. 喘的特性: DOE?PND?orthopnea?
    3. 喘的嚴重度: 越來越喘?一樣喘?喘多久?
    4. Onset: 突然開始?慢慢喘?喘的時候在幹嘛
    5. 加重和緩解因素: 姿勢或動作，躺著比較喘?坐著比較喘?吸飽比較喘?
    6. 合併症狀: fever, productive cough, pale conjuntiva, hypotension, GI bleeding? 胸痛? 手心冒汗?
    7. 詳細的相關症候
      1. COPD: cough, wheezing, DOE, URI S/S
      2. CHF: PND, orthopnea, peripheral edema, chest pain while exertion
      3. Anemia: pale, weakness, fatigue, palpitation
      4. Hemoptysis: TB, lung cancer…
      5. Pneumonia: fever, chillness
      6. Bronchitis: retrosternal pain
      7. GERD: heart burning sensation
    8. History
      1. Past history and personal history: asthma, COPD, smoking history, heart failure history
      2. 最近是不是比較緊張
      3. Allergy history
      4. Drug history
        1. 有無在用aspirin, warfarin, beta blocker
        2. 有無支氣管擴張劑，吸入性類固醇，心律不整的藥
        3. 有無按時服用
    9. 理學檢查
      1. 心臟
      2. 肺臟
      3. Anemia
  5. 咳血
    1. 有沒有合併發燒，體重減輕，夜間盜汗，倦怠
    2. 接觸史
    3. 記得問有沒有使用抗凝血藥物
    4. DD: 肺結核，肺癌，支氣管擴張
  6. 咳嗽
    1. Acute : URI, COPD AE
    2. Chronic : 鼻涕倒流，氣喘，GERD，TB，支氣管擴張，肺癌，千萬不要忘記ACEI
    3. 記得問職業: 塵肺病之類的
  7. 腹痛
    1. 胃食道逆流，膽囊，腎臟，闌尾，女生(骨盆腔)，胃痛，胰臟，肝臟，腸子
    2. LQQOPERA
      1. 痛在哪裡，有沒有轉移
      2. 痛的性質
      3. 痛的時間
      4. 突然痛?吃完之後痛，躺下?
      5. 引發疼痛的原因
      6. 惡化因子
      7. 緩解方式
      8. 有沒有吐，發燒，排便情形，千萬別忘了inferior wall MI 和 GYN問題
    3. 過去病史
      1. OP history 必問
      2. HBV, HCV
      3. 酒精
      4. 制酸劑
  8. 水腫
    1. S/S : BW上升，leg edema,臉變胖，腹圍上升，皮膚持續凹陷
    2. 病因: 分全身和局部
      1. 局部: 淋巴阻塞，靜脈阻塞，局部靜脈炎(cellulitis, trama, popliteal, cyst rupture)
      2. 全身: 內科三個病+1 hormone都在一起：heart failure, cirrhosis, renal disease + hypoThyroid
        1. Heart failure: dyspnea on exertion, orthopnea,PND, weakness
        2. Cirrhosis：通常也是會有jaundice, ascites, spider angioma, 肝脾腫大, albumin↓
        3. Nephrotic syndrome：為一群病，有primary (MGN….)+ secondary (DM, SLE…), proteinuria ！！！Serum albumin↓、TC↑、TG↑
      3. Myxedema (黏液水腫)：甲狀腺功能低下！
      4. Low albumin
        1. Albumin loss: Nephrotic syndrome, Protein losing：diarrhea、gastric cancer…
        2. Albumin production↓：很嚴重的poor nutrition, Cirrhosis
    3. 水腫的LQQOPEA
      1. L: 位置在哪裡?局部還是全身?
      2. Q: pitting or non-pitting
      3. Q: 大腿，小腿?肚子，或是已經很喘了?grade 1-4?
      4. O: 是突然開始還是慢慢腫起來的 (cellulitis or DVT)
      5. P: 做什麼或吃什麼會引發
      6. E: 怎樣會加重?晚上或白天?吃鹹的東西會加重嗎?多喝水會加重嗎?
      7. R: 躺著較好?白天較好?
      8. A: 心衰竭(回不會喘，躺著比較喘?)肝硬化(有沒有變黃?肚子變大?)腎臟(尿尿問題，慢性腎臟疾病)甲狀腺(掉頭髮，變胖，甲狀腺問題)
    4. History
      1. 用藥史: 心衰竭用藥，甲狀腺用藥，要特別著重止痛藥跟中藥史!!!!!!
      2. 過敏史
      3. 內科疾病: 心衰，腎臟，肝臟，甲狀腺
      4. 外科開刀史
      5. 家族史
      6. 社會史: smoking, alcohol, sexual history
    5. 蛋白尿
      1. 基本上是不太會詢問病史方面
      2. 要告知檢查結果和蛋白尿的鑑別診斷與進一步檢查
      3. 依嚴重度來分
        1. Glomerular: renal biopsy -> >3g : nephrotic syndrome or Hematuria+ proteinuria<3g = nephritis
        2. Tubulointerstitial: <1-2g ->ATN, AIN, most due to drug/toxinà f/u，dc drug, avoid toxin
        3. Overflow: MM
        4. Isolated<1g, no hematuria: fever, exercise, CHF, orthostatic
  9. 腎衰竭
    1. 鑑別診斷: 自體免疫，糖尿病高血壓心血管疾病，最近有沒有感冒，痛風，慢性腎炎。有沒有其他伴隨症狀: 泡泡尿，喘，水腫，體重上升，口渴多尿夜尿體重下降。要記得有沒有買地下電台的藥物，有沒有顯影劑暴露史
    2. 痛風常常會用NSAID，其他幾乎圍著糖尿病打轉
    3. Renal dysfunction
      1. AKI vs. CKD：先問之前有無腎功能變差、之前serum creatinine多少
      2. CKD：最多還是三高+1高，尤其DM– HTN, DM, hyperlipidemia, high UA
      3. AKI：想GITV
        1. Glomerulus: protienuria, hematuira
        2. Interstitial: NSAID, herb, other OTCs
        3. Tubule
        4. Vessel: NSAID, contrast, dehydration (op..)
  10. 吞嚥困難
    1. 口腔: 口水少(sjogren's syndrome)，牙齒問題，中風，口腔有潰瘍
    2. 咽部:咽部腫瘤，頸部骨刺，帕金森氏
    3. 食道：GERD造成的食道狹窄，腫瘤，硬皮症

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